Wzór wypełnionego zlecenia obowiązującego od 1 stycznia 2010 roku na otrzymanie środków pomocniczych przysługujących comiesięcznie na zasadach refundowanych przez NFZ (realizacja zleceń drogą wysyłkową)

          Prawidłowo wypełnione zlecenie na comiesięczne środki pomocnicze składa się z dwóch części: „Część A” (wystawiona przez lekarza) i „Część B” (wystawiona przez NFZ). W części A zawarte są następujące informacje: dane pacjenta, kod, liczba sztuk i nazwa  środka pomocniczego, rodzaj schorzenia, data wystawienia zlecenia oraz pieczątka i podpis lekarza.
W części B zlecenia zawarte są informacje o pacjencie, jak również okres na jaki zostało przyznane zaopatrzenie.

          Dla każdego wyrobu medycznego będącego przedmiotem ortopedycznym i środka pomocniczego, oznaczonego odrębnym kodem, musi być wystawione odrębne zlecenie. Jeżeli Pacjent ma przyznane zaopatrzenie na kilka rodzajów środków pomocniczych np. cewniki i worki na mocz oraz pieluchomajtki, wówczas należy przesłać nam komplet dokumentów na każdy typ zaopatrzenia, czyli trzy zlecenia - każde wypełnione osobno: jedno na cewniki, jedno na worki i jedno na pieluchomajtki.

  Wzór prawidłowo wypełnionego zlecenia przedstawiono poniżej (kliknij, aby powiększyć):


Kolorem czerwonym zostały zaznaczone dane, na których czytelność, należy zwrócić szczególną uwagę, czyli:

  1. pieczątka nagłówkowa ZOZ-u, Gabinetu, NZOZ-u itp.
  2. data wystawienia zlecenia - zlecenie ważne jest do końca miesiąca, na który zostało wystawione, nie dłużej jednak niż 30 dni z datą wystawienia włącznie np. zlecenie z dnia 21.03.2010r można zrealizować do 31.03.2010r. - par. 12 punkt 5 zarządzenia nr 58/2009
  3. pieczątka i podpis lekarza, który wystawił zlecenie

          Przed wysyłką zlecenia do naszego sklepu internetowego, Klient powinien skontaktować się z Obsługą Klienta, w celu weryfikacji poprawności dokumentów. Nasz konsultant zwróci szczególną uwagę na powyższe pozycje oraz sprawdzi:
1. czy data wystawienia wniosku mieści się w terminie ważności części B zlecenia - termin ważności w „Części B” zlecenia znajduje się najczęściej na pierwszej lub drugiej stronie karty i określony jest jako „Termin ważności karty np. od 19-04-2009 do 31-03-2010.”
2. jakich miesięcy dotyczy zaopatrzenie na przedmiotowy wniosek – ponieważ „Część B” otrzymuje roczny termin ważności, umożliwia realizacje 12-kolejnych zaopatrzeń. I tak np. jeżeli pierwsze zaopatrzenie dotyczy refundacji za kwiecień 2009 to ostatnie jakie przysługuje na daną kartę będzie za marzec 2010 (nawet jeżeli będzie to 3-miesięczny wniosek na marzec-kwiecień-maj zostanie zrealizowane zaopatrzenie tylko za miesiąc marzec).

Sklep Medyczno-Ortopedyczny MEDISQUAD
20-094 Lublin
ul. Lubartowska 56
tel./fax: (+48) 81 461 32 32
tel. kom.: (+48) 603 330 379
nfz@medisquad.pl